ФГДС раз в год. А точно нужно?
Два города — два диагноза
Пациентка, 32 года. Делала ФГДС два года подряд в разных клиниках, у разных врачей, в разных городах (см. фото).
- 2023 год: хронический диффузный субатрофический гастрит
- 2024 год: поверхностный гастрит
А куда делся хронический гастрит? Самоизлечился? Или просто субъективная оценка врача? Если гастрит был диффузный (то есть в разных отделах желудка), почему не взяли биопсию?Такие ситуации — не редкость. Давайте разберёмся, когда действительно нужно делать ФГДС, а когда оно просто неинформативно.
Будем опираться на клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО» по диагностике и лечению гастрита, дуоденита, а также на клинические рекомендации «Гастрит и дуоденит» 2024 г.
Что говорит медицина
Диагноз гастрит — это морфологический диагноз. То есть его нельзя поставить просто по результатам эндоскопии.
В соответствии с требованиями Модифицированной Сиднейской системы, чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка и подтвердить диагноз, нужны не менее 5 биоптатов — анализ тканей слизистой из разных отделов желудка. Просто поверхностный гастрит — это не диагноз, а констатация факта. Диагноз гастрита основан на гистологическом выявлении воспаления слизистой оболочки желудка, а также атрофии и кишечной метаплазии. Если врач видит атрофию, метаплазию, воспаление, это нужно подтвердить биопсией.
Важно:
Обычная гастроскопия в белом свете не всегда совпадает с реальной картиной. Для точной диагностики нужен:
- высокоточный видеоэндоскоп;
- электронная/виртуальная хромоскопия (специальное окрашивание слизистой);
- увеличение изображения.
Из клинических рекомендаций:
Для диагностики предраковых изменений желудка при традиционной гастроскопии в белом свете корреляция между эндоскопическими и гистологическими данными неудовлетворительна(!), результаты эндоскопии высокого разрешения более надежны. Современные методы эндоскопического исследования, в частности видеоэндоскопия высокой четкости с электронной/виртуальной хромоскопией и увеличением, предоставляют дополнительные высокоинформативные возможности для диагностики гастрита, дуоденита, предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Хромоэндоскопия обеспечивает прецизионное взятие биопсии, что в сочетании с биопсией из фиксированных точек обеспечивает лучшую диагностику предраковых изменений.
Без этого эндоскопия может просто не заметить ранние изменения, которые могут быть важны.
Когда ФГДС действительно нужно?
В каких случаях ФГДС обосновано:
- Подозрение на Helicobacter pylori (но сначала лучше сделать дыхательный тест).
- Подозрение на атрофический гастрит, предраковые изменения.
- Рак желудка у родственников — в этом случае важно эндоскопическое наблюдение.
Из клинических рекомендаций:
- Всем пациентам, у которых впервые проводится диагностическая ЭГДС, для адекватного стадирования предраковых состояний слизистой оболочки желудка у пациентов с подозрением на наличие атрофических, метапластических и неопластических изменений рекомендуется проведение биопсии (с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала желудка, в том числе с применением гистохимических и иммуногистохимических методов), как для диагностики инфекции Н. pylori так и для идентификации стадий атрофического гастрита. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
- Пациентам с кишечной метаплазией, ограниченной одной анатомической областью, в большинстве случаев не рекомендуется наблюдение, особенно если высококачественное эндоскопическое исследование с биопсией позволило исключить выраженные стадии атрофического гастрита.
Однако при наличии у таких пациентов отягощенного по раку желудка семейного анамнеза, неполной кишечной метаплазии, персистенции инфекции H. pylori им рекомендуется эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года.
- Пациентам с выраженным атрофическим гастритом рекомендуется высококачественное эндоскопическое наблюдение каждые 3 года.
- Пациентам с выраженным атрофическим гастритом с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка рекомендуется эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1–2 года.
Когда ФГДС не даёт новых данных?
Если коротко, то:
- Если у вас нет биопсии, то ФГДС «для проверки» не имеет смысла.
- Для контроля эрадикации H. pylori ФГДС не требуется — достаточно дыхательного теста.
- Для оценки предраковых изменений вместо ФГДС можно сделать Гастропанель (анализ крови).
Осторожно: частые ФГДС без строгих показаний увеличивают риск заражения инфекциями из-за повторного использования эндоскопов (подробнее далее в статье).
Подробнее нам рассказывают клинические рекомендации:
Важнейшим этиологическим фактором гастрита служит инфекция Helicobacter pylori(НР), и положительные тесты на HР свидетельствуют о наличии хронического гастрита.
- Всем пациентам с гастритом с целью определения показаний к этиотропной эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на НР.
Наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13С- дыхательный уреазный тест и определение антигена H. pylori в кале («Маастрихт-V» (2016)).
Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Т.е. опять не нужно ФГДС.
- Всем пациентам при гастрите с подозрением на наличие предраковых изменений желудка (атрофии, кишечной метаплазии) с целью подтверждения диагноза, оценки степени риска развития рака желудка и определения порядка эндоскопического наблюдения рекомендуется проведение анализа крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17 (Гастропанель). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
Диагноз атрофического гастрита стал более доступным благодаря сывороточным маркерам атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Низкий уровень сывороточного пепсиногена I имеет высокую чувствительность и специфичность (84 и 95 % соответственно) в диагностике выраженной атрофии слизистой оболочки тела желудка.
Из раздела профилактика и диспансерное наблюдение:
- Всем лицам с наличием инфекции H. Pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики рака желудка. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)
- Пациентам со слабой и умеренной степенью атрофии слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом желудка, после успешной эрадикационной терапии H. pylori гастроскопия не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)
Очевидно, что лица с выраженной атрофией и кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка продолжают нуждаться в эндоскопическом наблюдении, несмотря на ликвидацию инфекции H. pylori в результате успешной ее терапии.
- Пациентам с кишечной метаплазией, ограниченной одной анатомической областью, в большинстве случаев не рекомендуется наблюдение, особенно если высококачественное эндоскопическое исследование с биопсией позволило исключить выраженные стадии атрофического гастрита. Однако при наличии у таких пациентов отягощенного по раку желудка семейного анамнеза, неполной кишечной метаплазии, персистенции инфекции H. pylori рекомендуется эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).
- Пациентам с выраженным атрофическим гастритом (выраженная атрофия и/или кишечная метаплазия и в теле, и в антральном отделе желудка — OLGA/OLGIM III/IV) рекомендуется высококачественное эндоскопическое наблюдение каждые 3 года.
- Пациентам с выраженным атрофическим гастритом с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка рекомендуется эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1–2 года.
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» диспансерное наблюдение при хроническом атрофическом фундальном и мультифокальном гастрите …..рекомендуется эндоскопический контроль 1 раз в 1–2 года.
В критериях оценки качества медицинской помощи при гастрите и дуодените указано:
- Проведена ЭГДС, причем для диагностики предраковых изменений и раннего рака желудка — видео ЭГДС высокого разрешения с виртуальной хромоэндоскопией (да\нет).
- Взята биопсия при проведении диагностической ЭГДС(да\нет).
Т.е. речь идет не о традиционной гастроскопии в белом свете без биопсии.
И ещё немаловажный пункт.
Риск инфицирования при обследовании ФГДС
Да,да, не надо забывать о том, что существует потенциальный риск инфицирования пациентов при обследовании неэффективно обработанными эндоскопами. Он мал, но он есть! Такое бывает в практике! В Pubmed много статей на эту тему.
Очистка гибких эндоскопов — сложный и трудоёмкий процесс. Тщательная повторная обработка гибких эндоскопов включает в себя очистку и дезинфекцию высокого уровня, а затем промывку и сушку перед хранением. Большинство современных гибких эндоскопов нельзя стерилизовать термическим способом, и они имеют несколько каналов, которые трудно очистить и продезинфицировать. Способность бактерий образовывать биоплёнки на внутренних поверхностях каналов может привести к сбоям в процессе обеззараживания. Любая попытка стерилизации или дезинфекции высокого уровня не увенчается успехом, если предварительная очистка была некачественной.
Неправильная повторная обработка эндоскопов может привести к передаче от пациента к пациенту серьёзных бактериальных и вирусных заболеваний или заражению эндемичными госпитальными патогенами. Для предотвращения серьёзных клинических инфекций, связанных с эндоскопией, требуется строгое соблюдение специальных протоколов повторной обработки специально обученным медицинским персоналом.
Выдержка из одной статьи:
…В исследовании по выявлению риска инфицирования пациентов были включены 41 пациент инфекционной больницы, в том числе 13-больных с ВИЧ — инфекцией, 6 больных с хроническим вирусным гепатитом С и 22 больных с ко-инфекцией. Образцы смывов исследовали серологическими и вирусологическими методами для выделения антигенов и собственно инфекционных вирусов.
Исследования смывов с инструментальных каналов эндоскопов вирусологическими методами показали, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) выделен в 94,3%, а вирус гепатита С – в 85,7%, проб, отобранных непосредственно после проведения манипуляций у больных с соответствующей инфекционной патологией.
Окончательная очистка каналов эндоскопов щётками в ферментном моющем средстве не полностью удаляла вирусную контаминацию, в связи с чем ВИЧ выделялся в материале 34,3% вторых проб, а ВГС – в 14,3%.
После дезинфекции высокого уровня инфекционный ВИЧ был выделен из образцов проб с каналов 3 бронхоскопов из 35 исследованных, а вирус гепатита С — из образцов проб с каналов 2 гастроскопов из 28 исследованных!
А если болит живот?
Что же делать среднестатистическому пациенту, у которого что-то болит в животе. Такому пациенту не нужна ФГДС 1 раза в год, а тем более 2 раза в год.
Самая частая ошибка — думать, что, если болит живот, значит проблема в желудке.
На самом деле, часто причина не в желудке, а в других органах брюшной полости. А может проблема в ваших вредных привычках, неправильном питании и режиме, с которыми стоит разобраться.
Что делать в первую очередь?
Начните с неинвазивных методов диагностики.
Сделайте УЗИ органов брюшной полости. Это безопасно, безболезненно и сразу даёт понимание, есть ли серьёзная патология. Подготовка к исследованию минимальная, а экстренно смотрим и вовсе без подготовки.
У меня вы можете за 1 визит посмотреть сразу все органы брюшной полости, включая желудок с кишечником, и забрюшинного пространства, органы малого таза. Исследование провожу на оборудовании премиум класса. Это как последняя модель телефонов самсунг или айфон. Такое оборудование в сочетании с опытом врача позволяет увидеть даже минимальные изменения.
Все варианты исследований можно посмотреть здесь.
Вывод
ФГДС — это НЕ «просто проверить желудок». Это серьёзное исследование, которое должно давать конкретные ответы.
Если вам назначают ФГДС без чёткого объяснения, задайте вопросы:
- Будет ли высокоточная видеоэндоскопия?
- Будет ли биопсия?
- Что именно хотят проверить?
Если болит живот — начните с УЗИ. Это быстро, информативно и помогает сузить круг возможных причин.
Берегите здоровье, проверяйтесь с умом!
Конфликта интересов нет.
Использованная литература:
- Инфекционные риски эндоскопии(https://rusendo2019.tmweb.ru/ru/archive/theses-ru/56-2010-god/oslozhneniya-endoskopii/465-infektsionnye-riski-v-endoskopii).
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО» по диагностике и лечению гастрита, дуоденита.
- Клинические рекомендации «Гастрит и дуоденит» 2024 г.
О возможностях УЗИ в диагностике заболеваний ЖКТ подробно рассказываю в статье блога и рекомендую к прочтению как пациентам, так и коллегам докторам:
УЗИ ЖКТ при онкологических и воспалительных заболеваниях
УЗИ желудка и кишечника без ожидания
В 2024 году в моем расписании появилась возможность сделать УЗИ желудка и УЗИ кишечника без долгого ожидания очереди в записи. Каждый день 3 часа выделены для данных исследований.
Запишитесь онлайн или позвоните в call-центр МЦ Евромед Новокузнецк. Актуальная стоимость и все виды УЗИ опубликованы на странице цен.
Если вам нужно срочное УЗИ сегодня, запишитесь ОНЛАЙН или по телефону клиники:⠀⠀
Стоимость услуг по срочной записи отличается от основного прайса.
Переходите на страницу с чек листами.
Следуйте инструкциям по подготовке к УЗИ и будьте уверены, что всё сделали правильно.
УЗИ проводит врач Столь Сергей Владимирович на оборудовании премиум класса Samsung Medison Hera W10.
Быстро, доступно и высокоточно.